许　明
（彭州市中医院骨科，四川彭州6119300）

　　2008年5月12日四川汶川产生8.0级地震，地处彭州灾区的彭州中医院骨科在地震中医治群伤盛开骨折26例，近GuStiLo盛开骨折分三型：Ⅰ型：伤口长度幼于1cm，软组织危险轻微，骨折为横形或短斜形，由骨折端穿破皮肤。Ⅱ型：伤口长度大于1cm，软组织危险宽泛，但无剥脱，创面中度传染，骨折中度粉碎；Ⅲ型：软组织危险宽泛，传染严沉，骨折严沉粉碎，将其又分为三个亚型：ⅢA型骨折处有软组织覆盖；ⅢB型，软组织缺损，骨暴露缺损；ⅢC型，归并主干血管危险，其中，Ⅰ型14例，Ⅱ型5例，ⅢA型4例，ⅢB型3例，产生部位胫腓骨18例 ，股骨3例，尺桡骨2例。肱骨有2例，尺骨鹰嘴1例。伤后接受手术功夫2幼内8例，2~6幼时内14例，6~8幼时3例，8幼时以上1例。早期并发症：产生单纯软组织习染1例，骨习染1例，并发气性坏疽截肢1例，无一例殒命。

　　1.界说：盛开骨折是指骨折左近的皮肤肌肉或粘膜分裂，骨折处与表界相通的内折。易产生休克，内习染，骨不愈合。

　　2.医治主张：是急救性命，保留肢体，复原职能。

　　3.危险机造：盛开性骨折致伤原因顺次为车祸、坠落伤、沉物进攻、挤压伤、其它伤。地震中易产生坠落，沉物直接进攻、挤压伤，均属高能量伤，肢体受到高能量的进攻，挤压后，肢体吸收能量，而后开释，传导到骨。产生振动波，如振动波巨大，将导致皮肤扯破，产生盛开的骨折，同时也产生一瞬间真空，将异物吸入肢体深部。

　　4.现场处置：按急救性命，保留肢体复原职能的挨次准则，首先排除是否有归并危及性命的复合伤。其次，①止血，选取加压包扎，止血带环扎进去处血。②造动：在应急情况下当场取材：如木板、树木、纸板等置于肢体骨折周围捆绑造动。③对骨戳穿破皮肤表的的未进行骨折端清创前不能进行复位，以免将细菌、异物带入肢体深处，并发习染。

　　5.脊仫室医治：对于高能量危险患者达到脊仫室后，应全面查抄，成立静脉通路，拍X片及CT，进行必要的通气、心肺复苏、抗休克医治。病情不变，按Gustilo尺度对伤口分级，如有活动性出血，应加压包扎或使用止血带，但不宜钳夹血管，预防加沉危险及伤及神经；如有关节脱位或或凸起骨块对血管神经压迫都应去除。复位扣动脉血流在灌注的利益远远多于因复位使传染物进入伤口深处的短处。如复位后，脉搏仍不出现应行Doppler查抄，如仍无法扪及脉搏，必须行血管造影或直接血管探查。由于组织肿胀，缺血及复苏血压上升，应对前臂、幼腿、足的骨筋膜压力丈量，预防出现骨筋膜室综合症。伤口无菌纱包扎，肌肉注射TAT。

　　6.清创术：充分的术前打算或最大限度的削减手术功夫。清创与骨折固定应在伤后6h内进行。麻醉中意后，去除夹板和敷料，断根肉眼能见到的异物，冲刷碎屑和血凝块，断根坏死皮肤、筋膜、肌腱。肌肉应基于4C（contractility：收缩性、color：色彩、consistency:张力、capacity to bleed：出血状态）的准则来清创。该把稳；ぱ芎蜕窬。如组织肿胀严沉，应切开筋膜减压。如盛开性骨折软组织危险及传染严沉，就诊已超过6h-8h，需48h-72h内屡次清创，直至无坏死组织出现。

　　7.骨折的固定：盛开性骨折固定的主张：断根骨折端对皮肤的威胁，削减传染扩散的机遇，便于软组织危险的处置，便于关合伤口、扑灭创面，为晚期处置打下基础Ｊ⒖怨钦酃潭ǖ奈宓闾厥庵髡庞牍钦垡蚨ǖ乃南罡髡挪⑽廾。骨折的固定可分为固定、骨表固定和肢体表固定三种大局，其中以内固定利用最多，其次为骨表固定架，而肢体表固定利用甚少。
　。1）肢体表固定：如石膏、牵引或职能支具等，多用于Ⅰ型骨折或辅助固定。本组病例执行肢体表固定6例。
　。2）骨表固定：重要用于严沉软组织危险的病例。其重要利益有：不增长部门危险、便于创面的观察和处置、即便习染亦可使用、拥有可调性。本组病例执行表固定7例
　。3）骨折内固定：三种固定步骤：髓内钉、钢板和螺钉。髓内钉是医治长骨骨干骨折的最佳固定方式。关节内骨折需解剖复位，常用螺钉固定辅以钢板固定。干骺端及关节周围骨折可凭据情况选钢板、螺钉或髓内钉医治。Ⅱ型盛开性骨折伴有严沉组织危险，不建议使用扩髓的髓内钉和钢板内固定，预防进一步粉碎血运，坏死领域增长。股骨血运佳，股肉覆盖多，Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型盛开性骨折固定步骤不受伤口成分影响，本组病例Ⅰ、ⅢA均执行脊仫钢板内固定，ⅢB、ⅢC型盛开性骨折最好选用固定架。股骨血运差，软组织覆盖少，利用非扩髓带锁髓内钉医治Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型盛开性骨折或获得优良的医治成效，ⅢB、ⅢC型盛开性骨折选用表固定架是初始固定的最安全步骤。如有骨缺损，常用髂骨嵴松质骨移植。如皮肤缺损需执行皮瓣覆盖，骨移植应延长到瓣不变后执行。

8.伤口的关合：
　。1）一期关合：上肢和大腿的盛开性骨折绝大无数能做到一期愈合，但胫骨盛开性骨折难以一期愈合。
　。2）延期愈合：或称延期一期愈合，简称D.P.C出格使用于胫骨Ⅱ、Ⅲ型盛开性骨折。
　。3）已习染伤口的处置：充分引流：断根异物：脚体固定；全身或部门使用抗生素；择期关合伤口。

9.细菌造就、抗生素使用：
　。1）细菌造就：细菌造就前，使用广谱抗生素，待造就了局得出后，调整使用抗生素。
　。2）抗生素的利用：近年来，部门使用抗生素获得显著成效。Ostermann等汇报1085个盛开性骨折，第一组240例，只全身使用抗生素，第二组845例加用串珠，习染率第一组12.0%，第二组3.7%。

　　10.预防特殊习染：地震后群伤盛开骨折觉的并发症，如气性坏疽，应高度器沉，除当真彻底清创表，创面要充分引流，高效抗生素利用，TAT注射。
　　每天作排泄物涂片，查找革兰氏阳性杆菌，对创口出现难以诠释的高度迅速肿胀、疼痛、大片组织坏死，恶臭，产气，周围皮肤有捻发音，伴严沉毒血症状，同时X线查抄伤口肌群间有气体，应试虑气性坏疽。
　　气性坏疽医治重点：①立即手术，断根殒命或濒死的肌肉、组织、异物、血肿，游离骨片等，3%双氧水冲刷伤口，隐语不缝合，引流畅达。②肢体固定，逐日更换敷料2次以上。③抗菌术医治首选大剂量青霉素（1000万U/d），甲硝唑或克林霉素。④补液、输血支持医治，必要时使用气性坏疽多价抗毒血清等。⑤有前提的医院可执行高压氧舱医治。⑥作好消毒、隔离，预防交叉习染。本组一例，胫腓骨下段盛开骨折就诊功夫大于12幼时，疑似发气性坏疽，由于前提受限，转上级医院后确诊并行截肢援救了性命。未在病区产生交叉习染。